EXAMEN ABDOMINAL

Examen De Abdomen

    

División anatómica para estudio del abdomen. 

EXAMEN DE ABDOMEN

  La técnica del examen abdominal varía según las molestias que sufren el paciente y el proceso patológico que se investiga. Diversas maniobras de gran importancia al valorar un abdomen agudo o una lesión demostrable o sospechada se omiten en la exploración corriente. En consecuencia, vamos  a  estudiar separadamente el examen de elección, la valoración de los datos patológicos, e examen de vientre agudo  el examen de abdomen operado.

 Examen  De Elección

 El objetivo principal de este examen es comprobar que no hay u tumor abdominal y que las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición anormal.

  Lo fundamental para el examen es lograr que el paciente este relajado y sin molestias. Cabeza y rodillas deben estar apoyadas en ligera flexión; las manos deben hallarse a los lados. Para lograr una perfecta  relajación  tiene importancia proteger adecuadamente  las partes desnudas, especialmente en la mujer.

             

Hígado

De ordinario el hígado no puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal. La palpación se efectúa como sigue: los dos dedos del examinador se colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente por debajo del reborde costal y se deprime con los dedos de la otra mano. Se indica al paciente que respire profundo y los dedos  que palpan se comprimen con cuidado  hacia adentro y arriba para que palpen el hígado cuando descienden por la respiración. La maniobra se repite varias veces; si no se percibe  el borde, el hígado probablemente no este aumentado de volumen. La palpación  por fuera del  músculo recto permitirá identificar un borde de hígado que de otra manera quedaría enmascarado por el espasmo voluntario de dicho músculo.

La percusión debe iniciarse en la línea axilar anterior a nivel aproximadamente  del cuarto espacio intercostal siguiéndola hacia abajo hasta que las otras resonante del pulmón quede sustituida por la macidez hepática. Luego se sigue dicha macidez hasta que quede sustituida por el timpanismo de los gases intestinales. De ordinario la zona de  macidez hepática se extiende desde el quinto espacio  intercostal hasta el borde  costal. La percusión del  borde inferior del hígado no merece confianza cuando hay distensión abdominal. En ocasiones la percusión demuestra aumento neto del volumen del hígado, aunque su borde  no pueda identificarse en la palpación.

  Vesícula Biliar

  La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente a nivel del borde externo del músculo recto del abdomen.

 Bazo

Normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea axilar media. Se indica al paciente que respire profundo y se insinúan con cuidado los dedos en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Esta maniobra debe repetirse dos o tres veces. Si no hay percepción, el bazo probablemente no está muy aumentado de volumen. Si hay razones para sospechar  una ligera hipertrofia esplénica, hay que repetir la palpación con el paciente vuelto sobre el lado derecho. Estando el paciente acostado se pone el brazo  y puño izquierdo debajo de el; entonces gira hacia delante y extiende el raquis facilitando la palpación del bazo.

La percusión puede ser útil. Normalmente la matidez esplénica se extiende en la línea axilar media desde la novena  a la undécima costillas; esta zona muchas veces esta enmascarada por el gas contenido en el estómago o intestino, de manera que la percusión no suele merecer confianza a menos que el bazo este netamente hipertrofiado. Una zona de matidez  que se extiende por encima de la novena costilla por debajo de la undécima costilla y en la línea axilar media izquierda es signo de hipertrofia esplénica.

Valoración De Una Masa Abdominal

  El examinador ha de tener la seguridad de que lo que parece una masa abdominal no es una estructura normal. En este punto caben muchos errores. La vejiga distendida, el útero grávido, el borde resistente del músculo recto del abdomen, el promontorio del sacro y la aorta tortuosa y dilatada de una hipertenso, todas estas estructuras han sido consideradas erróneamente como tumores abdominales de etiología diversa. Quizá sea necesario el sondeo para excluir una vejiga distendida. Hay que pensar en el embarazo siempre que haya un tumor en la parte media del abdomen femenino, aunque los síntomas puedan ser extraordinariamente vagos. En pacientes delgados puede palparse el promontorio del sacro y considerarse erróneamente un tumor de la línea abdominal media, sobre todo por cuanto es sensible a la palpación. Una masa de localización imprecisa carece de significado a menos que haya motivos para sospechar lesión neoplásica de los ganglios aórticos.

  La contracción voluntaria del músculo recto, sobre todo en pacientes obesos, suele producir un tumor epigástrico manifiesto.

Hígado Aumentado De Volumen

 La inspección puede revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio. Un hígado hipertrofiado es fácil de descubrir por palpación cuando el paciente está bien relajado y no hay distensión abdominal. El dato diagnóstico característico es el borde netamente palpable. Puede ser romo en caso de cirrosis, o irregular y nodular si la hipertrofia depende de carcinoma. En personas delgadas a veces el borde nodular de dureza pétrea de un cáncer metastático se puede delinear con tanta precisión que no queda duda alguna acerca del diagnóstico. El aumento de volumen del hígado por debajo del reborde costal puede confirmarse por percusión y dibujándolo con lápiz demográfico. Es costumbre estimar la distancia entre el borde del hígado y el borde costal en la línea mamaria como índice aproximado del grado de hipertrofia hepática.

 Si el hígado está aumentado de volumen, hay que buscar indicios de ictericia en la conjuntiva. Se examinará cuidadosamente la piel en busca de excoriaciones características del rascado por prurito, de ictericia y de angiomas en araña. Estos angiomas se observan en la pared torácica anterior en forma de finas estructuras vasculares de color rojo vivo que se ramifican irradiando desde el punto central. Las manos pueden tener el enrojecimiento característico en las eminencias tenar e hipotenar, o puede haber venas abdominales dilatadas.

Vesícula Biliar Aumentada De Volumen

La vesícula biliar aumentada de volumen se palpa como tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Suele hallarse inmediatamente por fuera del borde externo del músculo recto, pero son muchas las variaciones al respecto. Puede estar más lejos, en el flanco, o más cerca, en el epigastrio. Su borde inferior es neto, liso y redondeado; el superior no puede definirse, ya que se desvanece debajo del borde costal o uniéndose con el del hígado.  Una vesícula biliar aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es característica de colecistitis aguda.

  En presencia de obstrucción por cálculo biliar, la vesícula suele estar por haber sufrido colecistitis recurrentes, y no se halla en condiciones de dilatarse. Este dato es muy útil, pero no son raras las excepciones.

Bazo Aumentado De Volumen

El único signo neto de bazo ligera o moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por las puntas de los dedos que palpan cuando el paciente inspira. La percusión puede confirmar la presencia de cierta hipertrofia esplénica. En caso de aumento considerable de volumen del órgano, se percibe fácilmente extendido a lo largo del cuadrante superior izquierdo. En el borde puede descubrirse una muesca neta. Esta denominada "muesca esplénica" es signo diagnóstico importante, pero en muchos casos imposible de identificar. Si se sospecha esplenomegalia, hay que buscar los signos físicos de "hiperesplenismo". Investíguense conjuntivas, mucosas y piel en busca de palidez, púrpura o ictericia.

 Riñones

La inspección del abdomen puede descubrir la presencia de tumoraciones en uno o ambos lados del abdomen en relación a un aumento de tamaño renal unilateral o bilateral.  En la fosa lumbar aparecen signos inflamatorios agudos como tumor, rubor o dolor en relación con un absceso perinefrítico y además, equimosis en relación a un trauma renal. En lo que respecta a la palpación, los riñones normales no son palpables, excepto el riñón derecho que, en pacientes delgados, puede palparse en posición de pie como una masa ovoidea y lisa. 

Procedimiento Bimanual a la Palpación

El paciente colocado en decúbito supino, relajado y el médico sentado del mismo lado del riñón que se explora, se coloca la mano izquierda, si se trata de palpar el riñón derecho, en la fosa renal y se ejerce sobre ella una presión moderada y constante.  La mano derecha se coloca en la pared anterior del abdomen, por debajo del reborde costal y por fuera del borde externo del músculo recto anterior de ese lado.  Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal y el médico hace presión con la yema de los mismos.  La mano derecha debe ir profundizando hacia la pared posterior hasta llegar a palpar el riñón de ese lado cuando está descendido o aumentado de tamaño.

Riñón Aumentado De Volumen

El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable, está aumentado de volumen o desplazado hacia bajo. Un riñón aumentado de volumen se identifica por su posición posterior; la mano que palpa debe llegar a la profundidad del abdomen antes de percibir su borde redondeado. El órgano desciende bien con la respiración y luego se desliza entre las manos que palpan cuando el paciente espira. A veces puede percibirse la forma de habichuela que tiene un riñón aumentado de volumen. Si la mano situado en el flanco se eleva, el impulso es transmitido al riñón y puede percibirlo fácilmente la mano abdominal. Este signo es particularmente útil para distinguir entre un riñón hidronefrótico aumentado de volumen y sensible, y una vesícula biliar sensible y dilatada.  El aumento de volumen de ambos riñón hará sospechar enfermedad poliquística congénita. Un aumento renal netamente anterior suele depender de enfermedad neoplásica. El órgano parece conservar su situación posterior incluso en caso de gran aumento de volumen por hidronefrosis. En contraste con una lesión esplénica o hepática, suele haber timpanismo por encima de la masa renal, gracias a la presencia del colon.

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Abdomen Agudo

Aunque son múltiples las causas de dolor abdominal, hay un grupo de ellas que son más frecuentes y por tanto son en ellas en las que hemos de pensar en primer lugar cuando valoramos al paciente. En un análisis de 10682 casos de dolor abdominal agudo seguidos por la Organización Mundial de Gastroenterología, el 34% fueron diagnosticados como dolor abdominal inespecífico, un 28% de apendicitis aguda y un 10% de colecistitis.

FUENTE:http://tratado.uninet.edu/c030108.html

Inspección

Observe la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos intensos, no podrá quedarse acostado y tranquilo; sí hay infección peritoneal estará inmóvil con sus rodillas flexionadas a pesar el intenso dolor. Observe la expresión de su cara y la frecuencia respiratoria. Vigile en particular la separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos respiratorios normales y el peristaltismo visible.

Auscultación

El examinador debe conocer bien los sonidos peristálticos normales. Cuando se sospecha abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente. Se admite que no hay peristaltismo cuando no pueden percibirse ruidos peritoneales auscultando durante varios minutos. La ausencia de peristaltismo significa que hay íleo paralítico por irritación peritoneal difusa. El peristaltismo aumentado suele manifestarse en tres formas:

1.           El Borborigmo intenso y casi constante que varía de intensidad para sin caracteres definidos se observa en la gastroenteritis aguda o en los trastornos digestivos por transgresiones dietéticas. Este tipo de peristaltismo no tiene ritmo definido y presenta variaciones sin relación alguna con las molestias intestinales del paciente.

2.           Menos comunes, pero mucho más importantes, son los ruidos producidos por las contracciones rítmicas de los intestinos en la obstrucción mecánica aguda. En este el vientre está silencioso entre los períodos de cólico, cuando se perciben borborigmos de intensidad creciente; llegan hasta un máximo para disminuir luego gradualmente hasta que sólo perciben unos pocos retintines ligeros. El paciente percibe los espasmos dolorosos que aumentan y cesen con la actividad peristáltica. Una vez oído, el crescendo peristáltico rítmico de la obstrucción mecánica aguda no puede confundirse.

3.   En la obstrucción parcial crónica del intestino delgado bajo y en las fases de recuperación de una inflamación peritoneal difusa se perciben gorgoteos sonoros y ruidos de retintin cuando pasa asas dilatadas y llenas de líquido sufren contracciones periódicas. Este tipo de peristaltismo no tiene carácter rítmico; a veces se acompaña de contracciones abdominales.

Palpación

Se comienza por indicar al paciente que tosa. En caso de inflamación peritoneal aguda esto suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la zona afectada. Es extraordinariamente importante investigar este "dolor por la tos" y hacer que el paciente indique con un dedo el punto exacto donde le duele. Esto localiza la zona de inflamación antes que el examinador llegue a tocar el abdomen. Por lo tanto, podrá dejar la palpación de esta zona para cuando esté completado el examen del resto del abdomen.Descubrimiento de un espasmo y distinción entre espasmo voluntario e involuntario. Es esencial no causar molestia al paciente. Las manos del examinador han de estar calientes.

 La rigidez total de ambos rectos indica irritación peritoneal difusa. El espasmo segmentario de un recto se encuentra al comienzo de la peritonitis. Sin embargo, como no hay compartimientos que limiten el desplazamiento del líquido peritoneal hacia un lado del abdomen, la rigidez amplia que afecta a un músculo recto en toda su longitud, con flaccidez completa del otro, no puede depender de peritonitis o irritación peritoneal. La rigidez unilateral amplia es de origen reflejo y se observa acompañado al dolor renal agudo. La palpación simultánea d ambos músculos rectos tiene valor para determinar el grado y carácter del espasmo abdominal.

Limitación de la zona de hipersensibilidad. La hipersensibilidad causada por trastornos como la apendicitis aguda o la colecistitis aguda se halla localizada estrictamente a la zona inmediata al órgano interesado, a menos que haya peritonitis que se esté extendiendo. Esta observación sólo puede lograrse efectuando palpación cuidadosa y delicada con un solo dedo. La palpación con toda la mano puede dar una falsa impresión de zona de hipersensibilidad, ya que no permite la localización precisa. Para localizar la hipersensibilidad también puede utilizarse la percusión ligera del abdomen.

Descubrimiento de una masa. Una vez el examinador ha localizado exactamente la topografía de la zona dolorosa sin causar dolor. Ha determinado, asimismo, de presencia e intensidad del espasmo muscular. Después intenta palpar el abdomen más profundamente; la rigidez verdadera de la musculatura lo hará imposible. Puede ser extraordinariamente difícil identificar órganos o masas, incluso en ausencia de rigidez, si hay hipersensibilidad exquisita. Sin embargo, por palpación muy delicada sin causar tanto dolor que produzca espasmo voluntario, el clínico experimentado puede delinear perfectamente los bordes de masas dolorosas, como una vesícula biliar a tensión o un absceso apendicular.

Siempre será bueno palpar el vientre agudo por segunda vez después que el paciente ha recibido morfina, y de nuevo en la mesa de operaciones después de la inducción anestética. Observando esta regla muchas veces se descubrirán masas que habían pasado inadvertidas. También permite valorar de manera más precisa la índole de las masas ya descubiertas.

Percusión Del  Abdomen

La percusión delicada es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. A veces también revela una zona inesperada de macicez coincidiendo con hipersensibilidad; esto hará sospechar una masa hasta entonces inadvertida que desplaza los intestinos. Los signos de desplazamiento de la macicez dentro del abdomen pueden establecer el diagnóstico de hemorragia intraabdominal y otros.