EXAMEN DEL TORAX

EXAMEN DEL TORAX. 

En la primera aproximación al examen físico del paciente es posible evaluar alteraciones generales de valor diagnostico. Algunos Ejemplos son:

El estado de nutrición, que puede llegar al grado de caquexia en el carcinoma broncógeno y en la tuberculosis crónica extendida

La cianosis por insuficiencia respiratoria
El aleteo nasal y la utilización de los músculos esternocleidomastoideos en la crisis asmática.

La inspección del Tórax se divide en dos:
Estática (en reposo)
Dinámica (Durante movimientos respiratorios)

Tórax Estático
Se procede para detectar la presencia de deformidades del tórax ya sean adquiridas o congénitas.

Deformidades congénitas del tórax 

Tórax acanalado.

Tórax piramidal

Tórax piriforme

Tórax paralitico

Tórax en embudo 

TORAX PARALITICO 

Deformidades adquiridas del tórax
Tórax en la obstrucción nasal crónica
Tórax raquítico
Tórax en falda
Tórax en carena
Pectus carinatum
Tórax enfisematoso
Tórax tuberculoso
Tórax pleurítico
Empiema crónico.
Tórax escafoides.
Tórax de polichinela
Tórax telescopado


Tórax  raquitico. 

Engrosamiento en forma de pequeños nódulos que se forman en ciertas articulaciones, en el esternón y en las costillas, y que pueden palparse manualmente. Se producen en sujetos afectados por raquitismo.




Anomalía de la piel del tórax Eritema.
Dermografismo blanco o negro
Latidos arteriales.
Síndrome de la vena cava superior
Proceso inflamatorio apicales .
Estrías o arañas vasculares
Edema
Enfisema.
Empiema
Atrofia de las partes blandas
Aumento de los ganglios linfáticos

Anomalía del esqueleto oseo Anomalía congénita.
Procesos inflamatorios.
Nódulos neoplasicos.
Fracturas


Tórax Dinámico
Sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría.

Tipos de Respiración normal
(En niños)
Frecuencia respiratoria Al nacer: 44 R/M
5 años: 26 R/M
15-20 años: 20 R/M
20-25 años: 18 R/M
25 A 30 años: 16 R/M
Mayores de 40años: 18 R/M 


Trastornos de la respiración
Trastornos del ritmo respiratorio.

Respiración de cheyne stokes:
 

Se observan series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) durante un periodo variable de 10 a 30 segundo. Se debe fundamentalmente a un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono. 

Respiración de kussmaul: 
 

La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal.



Reparación de biot:
 

Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central
Respiración paradójica
Respiración alternante.

RESPIRACION PARADOJICA.

Desincronización producida entre los movimientos respiratorios toraco-abdominales.

Palpacion Sistema Respiratorio .

Seguimiento:

Alteraciones de la pared torácica 
Resistencia torácica 
Expansión torácica 
Vibraciones vocales 
Vibraciones pleurales 


Alteraciones en la Expansión torácica:
Bilateral: enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa o los derrames pulmonares bilaterales.

Unilateral: Lesiones extendidas como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.

Localizada: se limita a una región del tórax. Hallazgo mas frecuente. Tuberculosis y el cáncer de pulmón

Frémito pectoral o vocal 

Intensidad de las vibraciones:
A) cualidades de la voz B) diámetro > o < de las vías respiratorias. C) distinta resistencia y amplitud vibrátil de la pared del tórax 

Las vibraciones vocales aumentan de intensidad:
cuando e parénquima aparece condensado y sin aire.
en todo los estados patológicos del pulmón, que conducen a la formación de cavidades. 
cuando el pulmón subyacente está sometido a un funcionamiento exagerado por suplencia funcional.

Las vibraciones vocales disminuyen de intensidad:
En las lesiones de la laringe.
En la ocupación bronquial. 
Por la pérdida de elasticidad de la jaula torácica.
Por interposición de un obstáculo entre el órgano que vibra y la mano que palpa.


Fremitos
Frémito laringotraqueal
Frémito bronquial.
Frémito cavernoso. 
Frémito pleural.
Percusión

La percusión ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenos con aire, líquidos o sólidos. La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital de Gerhardt, excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

Los sonidos obtenidos se caracterizan como: 
Sonoridad (resonancia): el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.

Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez.
Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire. 
Causas de matidez: 

Atelectasia
Condensación
Derrame pleural
Causas de hipersonoridad o timpanismoNeumotórax 


Neumotórax a tensión
Enfisema
Relajación del parénquima pulmonar por compresión.
Resonancia

Sonoridad máxima: regiones infra claviculares y axilares.

Sonoridad mínima: regiones supra espinosas.

Sonoridad media: regiones infra escapulares. Sonoridad en Plano anterior

Primero y segundo espacios: sonoridad mayor.
Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate,
por la presencia de las mamas.
Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate,
por la presencia del corazón.
Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la presencia del hígado.
Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia
del espacio semilunar de Traube (estómago).
Sonoridad en Plano posterior

De modo general la sonoridad es menor que en el plano Anterior. 
Región escapular: la menor sonoridad.
Región interescapulovertebral: sonoridad mayor.
Región infra escapular: la sonoridad máxima.
Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate,
por la presencia del hígado. 
Sonoridad en Plano lateral

La sonoridad aquí es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hígado y en el lado izquierdo se hace timpánica por la presencia del estómago y el Ángulo esplénico del colon.

Percusión de los huesos del tórax

 


Clavícula. Sonora, menos en el tercio externo por la presencia de masas musculares del hombro.
Esternón. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el
apéndices xifoides, por la presencia del hígado.
Columna vertebral. Sonora desde la vértebra cervical VII hasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresías, porque desaparece dando un sonido mate.
En la columna escoliótica aparecen dos áreas de su matidez opuesta a la convexidad lateral de la columna.

EXAMEN DE TORAX Y PULMONES.

Examen de Cabeza. Cavidad Bucal.

Cavidad Bucal.

El examen de la cavidad bucal comienza con la inspección de los labios, encías, dientes, elementos de la cavidad bucal, conducto de stenon (que es por donde drena la glándula parótida  a nivel del segundo molar) y surco alvéolo lingual.

Inspeccion.

Se observan primero los labios, encías y dientes. Se indica al paciente que haga muecas y exponga dientes y parte anterior de las encías. Luego pueden separarse los labios de los dientes mediante un depresor de lengua. Al mismo tiempo se puede observar la mucosa de los labios, hay que notar la presencia de mal oclusión, falta de dientes o higiene dental defectuosa.

Se pide al paciente que habrá bien la boca: el examinador debe observar cuidadosamente la mucosa bucal. Es esencial para ello utilizar un depresor de lengua. Obsérvese la abertura del conducto de stenon en la mucosa bucal; aparece como un hoyuelo minúsculo un poco por debajo del nivel del segundo molar superior, visible separando la mejilla, se procede a observar los alveolos a este nivel.

El paciente coloca la punta de la lengua contra el techo de la boca para exponer el suelo de la misma. Se observa fácilmente los conductos de wharton, aberturas de las glándulas submaxilares, a cada lado del frenillo de la lengua, puede verse salir saliva, sobre todo si el suelo de la boca se seca con una torunda de algodón. Para ver los paladares blando y duro y la úvula lo mejor es que el paciente incline ligeramente la cabeza hacia atrás, cualquier anomalía resulta manifiesta.

Ahora se indica al paciente que saque la lengua y se examina con cuidado su superficie. Hay que observar cuidadosamente las pupilas circunvaladas de la superficie dorsal y lateral; su hipertrofia es común y permite simular una neoplasia. El triangulo retro molar, o sea la zona del borde alveolar a nivel del polo inferior de la amígdala, por detrás del tercer molar, es asiento frecuente de cáncer.

Lesiones de la cavidad bucal. 

Leucoplasia:

Lesión bucal que presenta de forma histologíca algunas disqueratosis, como son la papilomatosis, hiperqueratosis y acantosis, cuya característica principal es ser una placa blanquecina que normalmente no puede desprenderse por raspado, formando parte de el epitelio y este se encuentra en crecimiento. 

Cáncer de Labio:

Se observa en masculinos mayormente después de los anos. Presenta una interrupción superficial de la mucosa a nivel de la unión mucocutanea , o como excrecencia verrugosa. Metástasis tardías. 

En la mayoría de los casos aparece en el labio inferior a causa de la irritación que provoca el cigarrillo. Cuando las lesiones se producen en el centro del labio suelen invadir los gangliossubmentonianos. 

Cancer de lengua: 

Es el tumor maligno más frecuente de la cavidad bucal, aparece en la base de la lengua o en la superficie inferior y suele extenderse al suelo de la boca.

Sus características son las de una ulcera necrótica indurada, la metástasis son frecuentes y precoces, los ganglios submaxilares y submentoniano suelen ser los primeros afectados. 

Lesiones benignas de labios, dientes y mucosa. 

Herpes oral:

Aparece en forma de una placa dolorosa elevada de color rojo, redondeada , con costras. 

Gingivitis:

Enrojecimiento e hipersensibilidad de las encías , con sangramiento de la mucosa.

Epulis:

Tumor nodular característico color pardo rojizo , aparición en la parte externa del borde alveolar. 

Dientes de hutchinson:

Son manifiesto de la sífilis congénita, que afecta los incisivos de los superiores centrales. 

Lesiones de la orofaringe. 

Amigdalitis Aguda: El principio es brusco con fiebre y dolor de garganta, las amígdalas están hinchadas y enrojecidas. La superficie suele estar cubierta de manchas blancas formadas por el exudado que salen de las criptas amigdalinas.

Amigdalitis Crónica: Esta puede adoptar formas diversas, a veces hay hipertrofia de las amígdalas palatinas acompañada de hipertrofia de las amígdalas faríngea (adenoides) que produce obstrucción nasal  parcial y disminuye le audición.

Abscesos Peri amigdalinos: en el absceso peri amigdalino agudo, el paciente tiene dificultad para abrir la boca. La zona amigdalar esta intensamente edematosa e hinchada. La amígdala afectada se desplaza hacia el lado opuesto.

Absceso Retro Faríngeo: El paciente suele ser un niño. La lesión aparece como protrusión de la pared faríngea posterior. Debe palparse cualquier proceso inflamatorio sospechoso de esta zona manteniendo el paciente en posición de trendelenburg.